Japan 【必須】が付いている項目は必須入力項目です。
医療機関名
受診コース【必須】
【01】基本コース+脳ドック+骨盤部MRI+胸部CT+胃がんリスク検査(169,400円)【02】基本コース+脳ドック+骨盤部MRI+胸部CT(164,400円)【03】基本コース+脳ドック+骨盤部MRI+胃がんリスク検査(155,600円)【04】基本コース+脳ドック+骨盤部MRI(150,600円)【05】基本コース+脳ドックMRI+胸部CT+胃がんリスク検査(148,600円)【06】基本コース+脳ドックMRI+胸部CT(143,600円)【07】基本コース+脳ドック+胃がんリスク検査(134,800円)【08】基本コース+脳ドック(129,800円)【09】基本コース+骨盤部MRI(128,800円)【10】基本コース+胃がんリスク検査(113,000円)【11】基本コース(108,000円)【12】PET/CTコース+脳ドック+骨盤部MRI(132,400円)【13】PET/CTコース+脳ドック(111,600円)【14】PET/CTコース(89,800円)
ご氏名【必須】
ふりがな【必須】
生年月日【必須】
—以下から選択してください—19221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
メールアドレス【必須】
電話番号【必須】
郵便番号【必須】
住所【必須】
性別
男性女性
問い合わせ内容
連絡のつきやすい時間帯
特に希望なし9時~12時12時~13時13時~17時
受診予約希望日
第1希望日【必須】:
第2希望日:
第3希望日:
※医療機関からの連絡をもって確定となります。日程調整のご相談をさせていただく場合がございますのでご留意ください。ご希望日が直近の場合(申込日から10日以内)は検査受診枠の確保が難しい可能性がございますので、日程の余裕をもったお申込みを推奨いたします。
個人情報保護ポリシーに同意する
Δ